3月20日，国家医保局公布按病种付费分组方案3.0版调整情况。
2024年7月，国家医保局印发按病种付费分组方案2.0版，对2020年发布的1.0版进行调整优化。2025年8月，国家医保局制定《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。
《每日经济新闻》记者注意到，此次调整对部分病种进行了合并或拆分，同时兼顾医学发展和新技术应用需求。为适应机器人辅助骨科手术的普及应用，本次论证的病种中新增“17.4100开放性机器人援助操作”专属编码，并重点在临床需求集中的“M17膝关节病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨颈骨折”等病种中设立对应分组。
据国家医保局最新消息，按病种付费分组方案3.0版预计将于今年7月发布，并计划于2027年1月正式执行。
对医药产业有哪些影响？
资深医保专家田浩伶在接受《每日经济新闻》记者采访时指出，按病种付费分组方案3.0版调整的底层逻辑是不变的，通过病种分组更加精细化（如疾病种类、治疗方式和严重程度等），最大限度地兼顾到了医保支付的各主要相关方，让基金效益发挥最大化。两年一周期调整分组，分组版本的迭代升级，既推动政策快速落地实施，也让医疗技术的价值在动态调整中得到精准体现。
她认为，本次病组调整有几个值得关注的方向。
第一，手术精细化分组，倒逼高值耗材与手术技术创新。
将单双侧/联合手术单独分组（如双侧膝关节置换、联合肝胰切除等），避免高资源消耗病例与普通病例“一刀切”。这意味着，高值耗材企业需针对复杂手术场景开发更适配的产品，如双侧关节置换专用假体；医院将更倾向于选择性价比高的耗材，推动行业从“价格竞争”转向“价值竞争”；手术机器人等高端技术的价值将被更精准地认可，相关企业有望获得更多市场空间。
第二，全病程管理纳入分组，创新药与院外市场迎来新机遇。
将恶性肿瘤的放疗、化疗、靶向、免疫治疗等全路径纳入分组考量，让创新药企业的产品价值从“住院使用”延伸到“全病程管理”，有利于抗肿瘤药物的推广；可通过院外双通道定点药房纵深服务到有需求的参保人。
第三，根据儿童、慢性病、老年、罕见病、重症等不同人群细分病种权重，同时将重症、危重病例细化分组。相关医药企业的研发积极性将被激发，更好地聚焦产品价值。
探索DRG与DIP融合
DIP技术指导组组长应亚珍介绍，DIP是区域点数法总额预算和按病种分值付费的简称，是医保经办机构对定点医疗机构进行住院费用结算的一种方法。它是利用大数据优势建立的医保支付管理体系，包含区域总额预算、病种组合、支付标准、费用结算和监管考核等一系列技术方法。在理论体系、成组策略等方面具有显著特征和优势，是中国原创的、具有中国特色和时代特征的医保支付方式。
此次调整基于近年真实结算清单数据，保持原有“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”基本规则不变，占病种总数80%左右的病种将按这一基本规则直接自动聚类成组。同时，优化分组流程，按照“该粗则粗、该细则细”的总体要求，探索DRG（疾病诊断相关分组）与DIP融合的目标任务，研究吸纳DRG分组中排除列表、先期分组等做法，优化分组规则，包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”。
“该粗则粗”，就是对相关手操和诊断进行合并成组；“该细则细”，则是临床实际对部分情况按更加细化的诊断进行分组，或结合个体特征作为辅助因素进行组别细化，具体来说包括四个方面：一是手操并项，即将同期住院且符合临床诊疗规范的相关联手术病种，或同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗接近的手术操作进行合并。二是诊断并项，即对手术操作并项路径相似、资源消耗相同或相近的部分诊断进行合并。三是诊断细分，即对于少数因轻重程度导致资源消耗差异显著的病种，通过精准拆分提升分组的颗粒度与适配性。四是按辅助因素分组，对基于疾病编码填报规则，部分病种的主诊断不能完全反映患者疾病或诊疗技术的医疗资源消耗情况，按其他诊断或相关因素（如年龄、并发症、严重程度等）进行分组。
田浩伶指出，按病种付费分组方案3.0版的落地，将推动医疗机构向精益运营转型：通过精准的临床路径管理、病种成本核算、病案数据质量控制，重塑“质量优先、成本可控”的绩效体系。对医药企业而言，将彻底告别“价格战”时代——创新药需凭借真实世界数据证明临床价值，通过动态“国谈”、特例单议、商保目录等通道实现市场准入与支付；成熟药则需聚焦优势病组，与临床协同优化产品结构。最终，患者将享受到透明化的医疗费用与均衡化的医疗资源，医保基金实现可持续发展，医疗机构提升服务效率，医药企业回归创新本质，最大化挖掘医保、医疗、医药、患者的共赢点。
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